Занятие № 3 «Ожирение и артериальная гипертония»

Цели 3-го занятия: 

• информирование пациентов об основных принципах питания для профилактики избыточной массы тела и ожирения;  
• информирование пациентов о критериях оценки избыточной массы тела и ожирения; 
• информирование  пациентов  об      особенностях      питания     при артериальной гипертонии и ожирении;  
• обучение     пациентов  принципам  сохранения  энергетической сбалансированности пищевого рациона, включая повышение повседневной физической активности. 

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

• Что такое ожирение? 

Около половины взрослого населения Европы, в том числе и нашей страны, имеет избыточную массу тела. По данным эпидемиологического исследования в России 10-20% мужчин и 30-40% женщин трудоспособного возраста в городах имеют уже клинические проявления ожирения. Проблема избыточной массы тела важна еще и потому, что с ней связан повышенный риск высокого артериального давления, мозгового инсульта, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, различных типов рака, артритов и др. неинфекционных заболеваний. Имеются четкие медицинские доказательства, что нормализация массы тела ведет к снижению артериального давления, это в свою очередь уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений.  

Ожирение – это болезнь обмена веществ, нарушение энергетического обмена, когда энергетическая ценность рациона питания превышает энерготраты человека. Оно связано главным образом с особенностями питания и малоподвижным образом жизни современного человека, но могут иметь значение и его обмен веществ, состояние нервной и эндокринной систем. В развитии ожирения принимают участие ряд факторов внешнего и внутреннего характера, которые вызывают существенные изменения в регулировании инстинкта пищевого поведения.   

Все чаще встречаются случаи, когда у больного имеется сочетание двух, трех и более патологий: например, ожирение и диабет; ожирение, ИБС и желчекаменная болезнь. Многие недооценивают вредные последствия ожирения и поэтому своевременно не принимают действенных мер для сохранения нормальной массы тела. Нередко считают, что полнота является признаком здоровья. Говорят: «1 степень ожирения вызывает зависть, 2 степень – улыбку, 3 – насмешку и лишь 4 – горечь и сожаление». В действительности же все степени ожирения должны вызывать сострадание и горечь.   

• Поражения органов и систем. 

Ожирение нарушает жизнедеятельность всех органов и систем. 

Сердечно-сосудистая система при ожирении страдает раньше и чаще всего (80%). Поражение сердца и сосудов связаны с жировой инфильтрацией сосудистой стенки, отложением жира в области «оболочек» сердца, а также смещением сердца («поперечное положение») в результате высокого стояния диафрагмы. Дистрофические изменения в миокарде и атеросклеротический процесс приводят к выраженному снижению сократительной способности миокарда. С другой стороны – разрастание жировой ткани приводит к удлинению сосудистой сети и повышению периферического сопротивления в сосудистом русле, нарушается и водно-солевой обмен, накапливается больше жидкости в сосудах, что в данном случае, является причиной повышения АД.  

Дыхательная система. В силу высокого стояния диафрагмы нарушается дыхательная экскурсия легких, это в свою очередь приводит к уменьшению жизненной, дыхательной и запасной емкости легких. Следствием низкой вентиляции легких являются вторичные воспалительные процессы в различных отделах дыхательной системы: ларингиты, трахеиты, бронхиты, эмфиземы легких, пневмонии, пневмосклероз.  

В органах пищеварения изменения наблюдаются на всех уровнях. Происходит растягивание стенок желудка, а иногда, вследствие слабости мышц брюшной стенки, – его опущение. Страдает моторика кишечника: появляются вздутие, запоры, газообразование. В результате венозных застоев может возникнуть расширение геморроидальных вен. Нарушается инкреторная функция поджелудочной железы в виде ее повышения или, наоборот, подавления с развитием диабета. Жировая инфильтрация печени усугубляет имеющиеся у больного ожирением нарушения липидного обмена и таким образом в свою очередь способствует развитию атеросклероза. Более 40% тучных женщин страдают хроническими холециститами – «каменными» и «бескаменными». 

Болезни почек и мочевыводящей системы при ожирении обусловлены нарушениями водно-солевого обмена. Чаще всего наблюдаются явления мочекислого диатеза с выделением солей уратов и оксалатов с мочой. У больных ожирением довольно часто появляются признаки задержки воды в организме и скрытые отеки. С повышением артериального давления состояние почек ухудшается.  

В результате повышенной нагрузки на суставной и связочный аппарат из-за большой массы тела и ряда других причин метаболического или трофического характера часто наблюдаются изменения опорно-двигательного аппарата (обменные артриты, остеохондроз, спондилёз).  

Сосудистая сеть кожи и подкожной клетчатки изменяется в связи с застойным кровообращением, это проявляется растяжением капилляров венозной и лимфатической системы: лимфостазами, варикозным расширением вен, тромбофлебитами (более выраженная активность свертывающей системы).  

При ожирении наблюдаются определенные сдвиги и в состоянии желез внутренней секреции: гипофункция щитовидной железы, половых желез, повышение функциональной активности коры надпочечников, околощитовидных желез. Преобразование углеводов в жиры и их депонирование зависит главным образом от секреции инсулина. У тучных людей в результате избыточной секреции инсулина треть потребляемых углеводов может перейти в жир. 

• Какие бывают типы ожирения? 

Различают 2 типа ожирения – по мужскому (яблоко) и женскому (груша) типу. Ожирение по мужскому типу характеризуется особым отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища. Данный тип ожирения чаще приводит к метаболическим нарушениям (повышению уровня липидов и/или сахара крови) и к артериальной гипертонии. Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро, голень). К типичным осложнениям для этого типа ожирения относятся дегенеративные изменения в области опорно-двигательного аппарата. 

Мужское ожирение относится к наиболее неблагоприятному типу ожирения, и устанавливается соотношением окружности талии к окружности бедер. У женщин риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает при соотношении более 0,8, у мужчин – более 1,0. Можно ориентироваться только по окружности талии. При окружности талии более 80 см у женщин и 94 – у мужчин риск сердечно-сосудистых заболеваний повышен, при окружности талии у женщин более 88 см, а у мужчин – 102 см риск очень высокий.   

ИНСТРУКЦИЯ к практической части. 

Для этой части занятия понадобятся весы, ростомер, сантиметровые ленты и калькулятор, бумага и карандаши.   

1. Определение нормальной массы тела, индекса массы тела (ИМТ) и степени ожирения. 

Существуют два различных понятия массы тела: нормальная и идеальная. Нормальная – это та средняя масса тела, которая наиболее часто встречается в определенной группе населения. Для каждой такой группы существует своя средняя нормальная масса тела. Идеальная масса тела – это та расчетная масса тела, которая ассоциируется с наибольшей продолжительностью жизни и с наибольшим здоровьем.  

Считается, что идеальную массу тела человек имеет в 25 лет, а с возрастом масса тела увеличиваться не должна. 

Для расчёта нормальной массы тела используют индекс Кетле:  

Индекс массы тела (ИМТ) = вес (кг) : (рост (м) x рост (м))
Классификация массы тела [ВОЗ, 1997] 

Рассчитайте свой идеальный вес и степень ожирения, если она имеется.   

2. Определение типа ожирения. 

Предложите участникам измерить окружность талии и бедер, определить тип ожирения и оценить риск возникновения сердечно-сосудистой патологии.  

ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ

• Основные принципы диетотерапии при ожирении.

1. Резкое ограничение потребления легкоусвояемых углеводов, сахара до 30 г (6 кусочков или чайных ложечек) и менее в сутки. В том числе и сахара в виде варенья, джема, меда; сахар, содержащийся в компотах, сладких газированных напитках, конфетах. Еще лучше сахар исключить, используя заменители. От кондитерских изделий отказаться полностью.  
2. Ограничение крахмалсодержащих продуктов (хлеба, блюд из круп, картофеля). Нужно иметь в виду, что белый хлеб более калорийный, чем темный. В день можно употреблять до 3-х кусочков черного или 2-х кусочков белого хлеба. Хлеб можно заменить порцией каши. Макаронные изделия лучше исключить.  
3. Достаточное потребление белковых продуктов (до 250-300 г): мяса, рыбы, птицы, яиц, молочных продуктов. Нельзя назначать малобелковые диеты длительно, так как это может привести к нарушениям со стороны работы печени, сердечно-сосудистой системы. При выборе белковых продуктов отдается предпочтение продуктам наименьшей жирности. Если нет выбора, можете срезать видимый жир, снять кожицу с курицы, убрать пенку с молока и т. д. 
4. Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и фруктов (до 1 кг в сумме). Эти продукты и блюда; приготовленные из них, низкокалорийны и в то же время за счет большого объема пищи создают чувство сытости. Нужно иметь в виду, что предпочтение нужно отдавать кислым сортам фруктов и лиственным овощам (цитрусовые, ягоды, яблоки, капуста, салат, шпинат (осторожно при гиперхолестеринемии) и т. д.).  
5. Ограничение потребления жира, главным образом животного происхождения. Бутерброды больному лучше готовить без сливочного масла.
6. Ограничение потребления поваренной соли с целью нормализации водно-солевого обмена. Необходимо ограничить соль как в чистом виде (меньше класть в кастрюлю, убрать солонку со стола), так и в виде соленых продуктов (соления, маринады, соленая рыба и т. д.).  
7. Ограничение потребления острых закусок, пряностей, возбуждающих аппетит.  
8. Частый прием пищи – до 5-6 раз в день, но в небольших количествах. 
9. Использование разгрузочных дней, которые оказывают положительное влияние на обмен веществ. 

• Типы диет при ожирении. 

 Широко распространенные на Западе «французская» и «китайская» диеты также строятся с учетом принципов рационального питания. Они также содержат 1200-1500 ккал. 

«Французская» диета (1200-1500 ккал): 

• Завтрак: 100 г отварного мяса, капуста, салат
• Обед: 100 г отварной рыбы, морковь, яблоко
• Ужин: 50 г нежирного сыра + 1 яйцо
• На ночь фрукты   

«Китайская» диета (1000-1200 ккал): 

• Завтрак: 100 г сыра, 1 чашка кофе, 5 г сахара
• Обед: 2 яйца всмятку, 1 чашка кофе, кусочек черного хлеба
• Ужин: 200 г творога, 1 чашка чая, 5 г сахара

Если «французскую» диету можно применять достаточно долго, то «китайскую», как более ограниченную (1000-1200 ккал), только 1-2 недели.   

Если попытаться более тщательно разобраться в этих двух диетах («китайской» и «французской») с точки зрения диетолога, то можно выяснить, что обе они составлены с учетом основных рекомендаций диетологии; они достаточно снабжают организм необходимыми пищевыми веществами, такими как белок и жир, а сокращение калорийности идет в основном за счет углеводов. 

В этих диетах предусмотрено потребление животных продуктов до 250-300 г (мясо, рыба, творог, яйца), они содержат в среднем до 20% животного белка и таким образом снабжают организм 50 г животного полноценного белка, содержащего весь набор необходимых аминокислот. Эти аминокислоты организм использует как строительный материал для структуры своих клеток, а также для синтеза гормонов и ферментов. Здоровому человеку необходимо в сутки 0, 5 г животного белка на 1 кг массы тела, а всего 1 г на кг (с учетом растительных белков). В том случае, если Вы – вегетарианец, эти диеты не для Вас, но учтите, что вегетарианство, особенно в чистом виде (без потребления мяса, рыбы, творога, яиц) можно себе позволить только после 40 лет. «Французская» и «китайская» диеты категорически запрещены больным с почечной патологией.  

Животные продукты содержат в достаточном количестве жир. Он необходим для обеспечения энергией, а витамины, которые содержатся в жирах, также очень важны: А – для зрения, роста и функции слизистых, D – для костей, Е – для мышц, К – для процессов свертывания крови. Но нужно учесть, что в этих диетах жиры в основном животного происхождения, тем самым нарушается в рационе соотношение животных и растительных жиров, а их должно быть поровну. Вот почему лица пожилого возраста, лица с атеросклерозом при соблюдении подобных диет должны тщательно следить за жировым компонентом рациона. Сыр, который содержит много животного жира, в этих диетах не используйте. Вы достигаете сразу двойного эффекта: снижаете калорийность Вашего рациона питания и уменьшаете содержание холестерина, который содержится только в животных жирах. Лучше добавьте в салат чайную ложку растительного (кукурузного, подсолнечного, оливкового) масла.  

Таким образом, эти диеты можно модифицировать относительно своего веса (выбор «китайской» или «французской»), вкуса и состояния здоровья.  

Отсутствие простых углеводов (сахар, мед, варенье и др.) и ограничение сложных (хлеб и каши) очень важно. Так как именно углеводы менее ценны для здоровья, и в тоже время они являются основным компонентом калорийности пищи. 25-30%, а то и половина суточного количества углеводов, переходит в жиры. Так, дополнительные 3 чайные ложки сахара в чае или кофе – это 5 г жира на талии. Нетрудно посчитать, что за месяц – это 150 г, за год – 1, 8 кг, а за 10 лет – 18 кг. Становится понятным, что ожирение – это не результат обжорства, а чаще всего следствие неконтролируемого потребления простых углеводов. 

Таким образом, эти диеты достаточно сбалансированы, принципиальной разницы между ними нет: одна чуть более калорийнее другой, и как более адекватная, может применяться дольше, а у практически здоровых пожилых женщин – постоянно.  

Попеременная односторонняя диета 

 В некоторых случаях для кратковременного (несколько дней) применения с психотерапевтической целью можно рекомендовать односторонние диеты. Это диеты со значительным количественным преобладанием тех или иных компонентов пищи. Лучше, если эти односторонние диеты из-за их низкой калорийности (600-900 ккал) применять попеременно в течение только одной недели. 

Понедельник: овощной день

• Завтрак:  50 мл молока, кофе, 30 г (кусочек) хлеба, 5 г (1 кусочек) сахара
• Обед:  1 десертная тарелка супа, овощи: свекла, морковь, капуста
• Ужин:  печеный картофель (2-3 шт.), 20 г (1 ст. ложка) творога
• Перед сном:  чашка чая с лимоном (ягодами)

Вторник: мясной день

• Завтрак:  кофе, 5 г. сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба  
• Обед:  суп с фрикадельками, салат, 1 яблоко  
• Ужин:  100 г домашней птицы, салат, яблоко  
• Перед сном:  отвар шиповника   

Среда: яичный день  

• Завтрак:  кофе, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба, 1 яйцо  
• Обед:  глазунья из 3 яиц, 1 яблоко (апельсин)  
• Ужин:  2 яйца вкрутую, 30 г хлеба, салат, 1 яблоко  
• Перед сном:  чай без сахара  

Четверг: молочный день  

• Завтрак:  1 чашка чая, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба   
• Обед:  500 мл молока, 1 картофелина, 5 г масла, 1 яблоко   
• Ужин:  500 мл молока, 1 картофелина, 20 г хлеба, 20 г творога   
• Перед сном:  стакан кефира   

Пятница: рыбный день  

• Завтрак:  1 чашка чая, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба  
• Обед:  1 чашка бульона, 100 г вареной рыбы, 20 г хлеба, салат, 1 яблоко 
• Ужин:  рыбы нежирной 100 г, томатный сок, 1 яблоко  
• Перед сном:  1 стакан кефира   

Суббота: фруктовый день  

• Завтрак:  1 чашка кофе, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба  
• Обед:  300 г фруктов (но не сухофруктов)   
• Ужин:  300 г фруктов, 20 г хлеба, 20 г творога   Перед сном: сок без сахара   

Воскресенье: день, свободный от диеты. 

Крайним вариантом односторонней диеты является разгрузочный день, его можно назначать 1-2 раза в неделю и только на фоне сбалансированных рационов в 1200-1800 ккал.    

С точки зрения технического выполнения попеременная диета содержит в себе признаки раздельного питания. Она легка для соблюдения, но пригодна для абсолютно здоровых людей. Кроме того, она в отличие от первых двух диет не столь сбалансирована и содержит яйца в большом количестве, что противопоказано пожилым людям. Больным при этом необходима консультация врача. Так, если в одном случае разгрузка может помочь больному: например, молочная - при сердечной недостаточности, мясная - при хроническом панкреатите, фруктовая - при заболеваниях почек, овощная - при запорах, то в других случаях она может навредить: например, молочная разгрузка - при колитах, мясная - при почечных заболеваниях.

Метод лечения голоданием для пациентов с ожирением непригоден, так как голодание более 3 дней может нарушить обменные процессы в организме, и, с другой стороны, оно оказывает неблагоприятное психологическое воздействие на человека, еще более повышая для него значимость пищи и возбуждая центры аппетита и голода. Создаются огромные проблемы при выходе из голода, когда вес набирается еще больше, чем был до соблюдения диеты.  

В любом случае Вы должны учесть, что потеря массы тела – это не единовременная акция, это процесс длительный, а контроль веса – пожизненный. Поэтому не относитесь к соблюдению диеты как процессу временному, иначе Вы наберете вес снова. Нельзя впадать и в другую крайность, думая о том, что можно соблюдать именно предлагаемые диеты и постоянно. Истина посередине. Такие строгие и малокалорийные диеты в 1200-1500 ккал можно себе позволить на протяжении 1-2 месяцев 2-4 раза в году.  

Все остальное время Вы должны придерживаться следующих правил:  

• ешьте чуть-чуть меньше, чем тратите энергии, 
• контролируйте (рассчитывайте) свои энерготраты, 
• взвешивайте продукты, 
• знайте калорийность продуктов, 
• не ограничивайте себя в жизненно важных белковых продуктах, 
• ешьте больше овощей и фруктов, 
• ограничивайте углеводы и особенно сахар, 
• соблюдайте режим питания (есть не менее 3-х раз в день).   

• С чего начать?   

Первый путь – наиболее трудный и наиболее эффективный. Заведите дневник питания, фиксируйте в течение дня, что Вы потребляете и постепенно, согласно принципам, изложенным выше, ограничивайте жирную пищу и сладости, с расчетом калорий (см. дневник питания) и доведите до 1200 ккал и менее. Дневник питания заполняется как минимум неделю, заносится вся потребляемая пища в течение суток в г или других измеряемых для удобства единицах (чайная ложка – 5 г, десертная – 10 г, столовая – 15 г, стакан, десертная тарелка – 250 г, бутерброд – по 25 г продукта, антрекот – 100 г, яйцо 50 г и т. д.). Затем считается приблизительная калорийность. Второй путь – составьте себе, используя таблицу калорийности, набор продуктов на 1200 ккал, из которого в разные дни Вы можете готовить разнообразную пищу и комбинировать в течение недели.   

Принятая за день пища должна содержать весь набор необходимых для организма веществ – белков, жиров, углеводов, витаминов, клетчатки, микроэлементов. Не настраивайтесь на быструю потерю массы тела, более 2-4 кг в месяц для мужчин и 1-2 кг в месяц для женщин.   

• Повышение физической активности (ФА) при ожирении и избыточной массе тела. 

Эффективным средством борьбы с избыточной массой тела является также увеличение повседневной физической активности, тем более что тучные люди более склонны к малоподвижному образу жизни. Сразу изменить образ жизни трудно, а подчас вредно, так как в этих случаях повышение ФА больного сводится к нерегулярным и бесконтрольным занятиям гимнастикой, иногда с модными тренажерами с неоправданно большими нагрузками. Все это может навредить не только суставам и связкам, но и сердцу и сосудам.  

Необходимо составить поэтапную, индивидуальную схему расширения двигательной активности. Начинать надо с отказа от наземного транспорта и частично – лифта. Число «пеших» остановок и «безлифтных» этажей необходимо увеличивать еженедельно. Через 2-3 недели можно назначить 12 часовые вечерние прогулки перед сном, которые уводят пациента от двух главных его «врагов» – телевизора и холодильника.  

Через 1-2 месяца и только после потери нескольких кг, а также спокойного подъема на 5-6 этаж дома без пользования лифтом и ходьбы на расстояния до 3-4 остановок можно заняться спортивной ходьбой. Ходьба в быстром темпе (пульс 120-130 уд.в 1 мин) поможет быстрее похудеть и восстановить здоровье.  

В этом случае необходимо контролировать пульс, АД, делать ЭКГ. Частота ЭКГ-обследований индивидуальная; АД и пульс контролируются на каждом занятии. При хороших показателях здоровья практически здоровые люди с ожирением 1 и 2 степени могут начинать занятия комплексом гигиенических упражнений, плаванием, велосипедом, ходить на лыжах и в тренажерные залы. Лица с нормальной массой тела и ожирением 1 степени могут заниматься ходьбой, оздоровительным бегом, ритмической гимнастикой и плаванием. 

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ

 Составьте набор продуктов на 1800 ккал.   

К примеру, перечень рекомендуемых продуктов может быть следующим: 

1. Мясо, рыба, птица – до 200 г  
2. Яйца – 0,5 шт.  
3. Молочные продукты – творог до 100 г  
4. Хлеб, хлебобулочные изделия: до 150 г черного хлеба в день (гарниры из круп и макаронных изделий, картофеля можно вместо хлеба 1 раз в день)  
5. Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени – без ограничения  
6. Фрукты, ягоды в сыром виде или компотов без сахара – до 400 г в день  
7. Закуски: нежирная ветчина, докторская колбаса, неострый сыр – до 25 г 
8. Масло сливочное, лучше маргарин, масло растительное – до 20 г  
9. Напитки: чай, кофе некрепкий, томатный сок, кислые фруктовые соки, мин. вода. Общее количество жидкости, включая супы – до 5 стаканов. 
10. Поваренная соль – 5 г.  

Всего 1700-1800 ккал