Занятие № 7 «Медикаментозное лечение артериальной гипертонии»

Цель 7-го занятия: расширить знания пациентов об основах медикаментозного лечения, сформировать у них активное, осознанное отношение к приёму медикаментов, поднять их доверие к лечению.

• Цель лечения и контроля АГ

Основная цель лечения больного с АГ - в максимальной степени уменьшить общий риск сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие, как курение, высокий уровень холестерина и, главное, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), равно как и коррекцию повышенного АД. 

Целевой уровень АД - это величина АД, которая должна быть достигнута в процессе лечения у больных среднего возраста. Целевым является уровень АД <140/90 мм рт.ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД не менее чем до 130/85 мм рт.ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут - до 125/75 мм рт.ст. и менее. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переноситься пациентом. При ухудшении состояния на фоне медикаментозного снижения АД (это часто бывает у больных с длительной АГ, адаптированных к высоким значениям АД) нужно увеличивать дозы гипотензивных препаратов очень медленно. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих ФР также рекомендуется добиваться их эффективного контроля. 

• Основные принципы лечения АГ?

• строгое соблюдение рекомендаций врача: непрерывный, регулярный приём гипотензивных препаратов; 
• устранение факторов риска, провоцирующих повышение АД и осложняющих лечение; 
• самостоятельное измерение АД в домашних условиях; 
• умение самостоятельно применять лекарственные препараты при гипертоническом кризе в рамках доврачебной помощи; 
• соблюдение предостережений при приёме гипотензивных лекарств, например ограничение алкогольных напитков; 
• сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов лечения позволяет уменьшить побочные эффекты лекарственных средств; 
• лекарственное воздействие на другие факторы риска - прием препаратов, нормализующих уровень холестерина, влияющих на свёртываемость крови, седативных средств и др. 

• До какого уровня и как быстро нужно снижать повышенное АД?

 Под «оптимальным» понимается снижение АД до таких уровней, при которых уменьшается риск развития осложнений и не ухудшается кровоснабжение мозга, сердца, почек при хорошей переносимости лечения больным. Оптимальным является достижение целевых уровней АД.  

Темп снижения АД до рекомендуемых нормальных цифр определяет врач, принимая во внимание особенности течения и длительность заболевания, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний. 

• Что такое немедикаментозное  лечение?

Немедикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств. 

Прекращение курения. Один из наиболее важных факторов с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Снижение избыточной массы тела. Уменьшение избыточной массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые ФР (сахарный диабет, гиперлипидемия). 
Уменьшение употребления поваренной соли. Уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт.ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и у пожилых людей. 
Уменьшение потребления алкоголя. Безопасная доза алкоголя в пересчёте на чистый этанол составляет не более 30 г для мужчин (соответствует 60 мл водки, 240 мл сухого вина, 600 мл пива) и 15 г для женщин. 
Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничить потребление животных жиров. 
Увеличение физической активности. Рекомендуются быстрая ходьба, плавание в течение 30—45 мин 3—4 раза в неделю в пределах зоны безопасного пульса. Изометрические нагрузки (занятия на силовых тренажёрах, поднятие тяжестей) могут способствовать подъёму АД.  

Доказано, что на фоне применения немедикаментозных методов удаётся добиться некоторого гипотензивного эффекта и снизить дозы антигипертензивных препаратов (АГП), т.е. проводить лечение меньшими дозами лекарств, а, следовательно, уменьшить вероятность развития побочных эффектов. 

• В чём принципы медикаментозной терапии и как выбрать гипотензивный препарат?

Лечение должно осуществляться непрерывно, а не курсами. Пациенту надо постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под наблюдением врача. Это позволит уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений. Лекарственное средство должен выбрать врач, а задача пациента - стать его союзником и исполнителем рекомендаций. 

Часто высокое АД недооценивают из-за отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают приходить к врачу и принимать выписанное лекарство, быстро забывают полезные советы врача.  

Наибольшую частоту острых сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть) наблюдают в утренние часы, когда происходит резкий подъём АД, который рассматривается как пусковой механизм развития таких осложнений. В это время повышаются свёртываемость крови и тонус артерий, в том числе и коронарных. Следовательно, одним из принципов антигипертензивной терапии должно быть воздействие на утренний подъём АД, чтобы предотвратить осложнения в ранние утренние часы.  

Группы препаратов для лечения АГ

 1. Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента)— лекарственные препараты, уменьшающие выработку ангиотензина II – гормона - предшественника норадреналина. Препараты этой группы известны как эффективные лекарства лечения при артериальной гипертензии. Прием ингибиторов АПФ больными снижает нагрузку на сердце и улучшает кровообращение, повышая таким образом качество жизни и прогноз болезни. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов. Используют следующие препараты группы ингибиторов АПФ: эналаприл (ренитек), каптоприл (капотен), периндоприл (престариум), фозиноприл (моноприл), лизиноприл (диротон), рамиприл (тритаце, хартил) и другие. Противопоказания к применению ингибиторов АПФ: повышенная чувствительность к препаратам, выраженное снижение АД, беременность, лактация, двусторонний стеноз почечных артерий, тяжелый аортальный стеноз. В качестве побочного действия ингибиторов АПФ в небольшом проценте случаев встречается сухой кашель. При непереносимости или побочном действии ингибиторов АПФ назначают близкие по механизму действия препараты - антагонисты рецепторов ангиотензина II (Сартаны). К этой группе относятся: лозартан (лориста, лозап), ирбесартан (апровель), кандесартан (атаканд), валсартан (валс, вальсакор), телмисартан (телмиста, микардис) и другие. Механизм действия антагонистов рецепторов ангиотензина II - предотвращение действия ангиотензина II на рецепторы, расширение периферических сосудов, облегчение работы сердца. Эффективность действия сартанов аналогична эффектитвности ингибиторов АПФ. Противопоказания к приему сартанов аналогичны ингибиторам АПФ. В отличие от ингибиторов АПФ, прием сартанов не вызывает кашель, поэтому прием сартанов становится более предпочтительным. 

2. Бета-адреноблокаторы — препараты, блокирующие рецепторы катехоламинов (гормонов – стимуляторов сердечной деятельности - адреналина и норадреналина). Прием бета-блокаторов способствует снижению частоты сердечных сокращений, и уменьшению нагрузки на сердце, предотвращает аритмию и снижает риск внезапной смерти. К бета-блокаторам относятся препараты: бисопролол (конкор), метопролол (эгилок, беталок ЗОК), небивалол (небилет) и другие. Побочным действием бета-блокаторов является бронхоспазм, поэтому они не применяются при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме. При приеме бета-блокаторов необходим строгий контроль за частотой и ритмом сердца. При снижении частоты сердечных сокращений реже 50 ударов в минуту необходимо поставить в известность врача, который должен принять решении в отношении снижения дозы, а при появлении определенных изменений на ЭКГ – об отмене препарата. 

3. Диуретики —мочегонные препараты. Они увеличивают количество выделяемой организмом мочи, помогая избавиться от избытка жидкости и натрия, вызывающих венозный застой в легких и отеки. Препаратов в этой группе большое количество. Применяются такие препараты как торасемид тригрим, тиурвер), фуросемид (лазикс) и гидрохлортиазид (гипотиазид). Так как эти препараты способствуют вымыванию калия из организма, недостаток которого может привести к серьезным осложнениям, вместе с данными препаратами назначаются калийсберегающие препараты, такие как спиронолактон (верошпирон). При этом необходимо периодически определять уровень калия в организме, так как и его избыток может привести к осложнениям.

• Какими побочными эффектами обладают лекарства?

Каждый из АГП может обладать побочным эффектом, что должен принимать во внимание врач при выборе препарата.  

Тиазидовые диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывают некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмен, но использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов. 

Бета-блокаторы урежают ЧСС, могут ухудшить течение хронического бронхита и бронхиальной астмы, а также сосудистого заболевания ног (перемежающаяся хромота).  

При назначении антагонистов кальция могут появиться головная боль, отёки голеней, покраснение кожи.  

Альфа-адреноблокаторы в первые дни лечения могут резко снижать давление, особенно в вертикальном положении, вследствие чего возможны слабость и головокружение. 

Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависят от дозы: чем она выше, тем вероятнее риск развития побочных эффектов; именно поэтому врач стремится к назначению малых доз препаратов или к их комбинированному применению.  

Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у препаратов, относящихся к одной группе. 

При появлении на фоне приёма лекарств каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений необходима консультация лечащего врача, который определит, является ли данный симптом побочным эффектом этого препарата.

• Что такое приверженность к лечению и почему она важна? Что влияет на приверженность к лечению?

Лечение — процесс обоюдный, его успешность зависит и от врача, от самого больного, а также от особенностей назначенного медикаментозного препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение, — необходимый компонент всего комплекса лечения. Это первый шаг к поставленной цели. Необходимо отказаться от ложного представления о том, что лечиться нужно только тогда, когда «болит голова». 

Факторы, влияющие на приверженность к лечению: 

• пол; 
• возраст; 
• уровень образования; 
• личностные особенности пациента; 
• результативность лечения; 
• сложность режима терапии; 
• побочные действия препарата; 
• характер заболевания; 
• информированность о заболевании; 
• стоимость препарата; 
• фактор врача (профессиональные знания, добросовестность, умение консультировать, эмпатия). 

Правильное лечение АГ и устранение сопутствующих факторов риска, приводящих к осложнениям, уменьшают риск развития осложнений. 

• Ещё раз о гипертоническом кризе. Доврачебная помощь. 

При развитии симптомов гипертонического криза необходимо: 

• измерить АД; 
• по возможности до приезда врача быстро попытаться самостоятельно снизить повышенное АД: могут быть использованы препараты быстрого действия (таблетка под язык): каптоприл 25—50 мг или нифедипин10 мг. Выбор конкретного препарата лучше заранее обсудить с врачом; 
• в случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии) следует принять нитроглицерин в таблетках или в форме спрея под язык; 
• не нужно применять неэффективные средства: папазол, дибазол и дротаверин и другие «подручные средства» - это лишь затянет гипертонический криз и усугубит тяжесть состояния; 
• нельзя резко снижать АД в течение короткого промежутка времени, особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при снижении АД (на фоне относительно низких цифр АД) такие симптомы, как слабость, сонливость, могут указывать на нарушение питания (ишемию) головного мозга; 
• при затянувшемся гипертоническом кризе, неэффективности самостоятельной терапии или появлении тревожных симптомов (сильная боль за грудиной, выраженная одышка, нарушение движений конечностей) необходимо вызвать «скорую помощь». 
• Дальнейшие действия определит врач «скорой помощи». 

Всем пациентам с АГ при отсутствии общих противопоказаний показана вакцинация против пневмококковой инфекции, вируса гриппа, так как данные заболевания способствуют ухудшению течения АГ и могут спровоцировать развитие осложнений основного заболевания.